Załącznik nr 4
do „ogłoszenia o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie art. 138 o na: 
„świadczenie usług prawnych w zamówieniach publicznych , w tym przygotowanie projektów dokumentów niezbędnych do kompleksowego przygotowania i przeprowadzenia postępowań o udzielenie zamówień publicznych oraz doradztwo prawne w powyższym zakresie, a także reprezentacja prawna Zamawiającego przed Krajową Izbą Odwoławczą lub sadami powszechnymi w zakresie zamówień publicznych , w związku z realizowanym przez Zamawiającego, projektem finansowanym z funduszy europejskich: pt. „Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój  2014-2020, projekt pn. „Racjonalne decyzje w systemie ochrony zdrowia, ze szczególnym  uwzględnieniem regionalnej polityki zdrowotnej,
nr postępowania: 07/2018.

FORMULARZ OFERTOWY
do: Zamawiającego - Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, 
Nawiązując do ogłoszenia o postępowaniu prowadzonym w trybie art. 138o ustawy z dnia z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz.U. 2017.1579, z późn. zm.) na „świadczenie usług prawnych w zamówieniach publicznych , w tym przygotowanie projektów dokumentów niezbędnych do kompleksowego przygotowania i przeprowadzenia postępowań o udzielenie zamówień publicznych oraz doradztwo prawne w powyższym  zakresie, a także  reprezentacja prawna przed Krajową Izbą Odwoławczą lub sądami powszechnymi w zakresie zamówień publicznych na rzecz  Zamawiającego, w związku z realizowanym przez Zamawiającego, projektem finansowanym
z funduszy europejskich: pt. „Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój  2014-2020, projekt pn. „Racjonalne decyzje w systemie ochrony zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem regionalnej polityki zdrowotnej, nr postępowania: 07/2018.

Ja / my niżej podpisany/i: 
…………………………………………………………………..………………............……………………………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………..……………………………..................................................................................................................... 
działając w imieniu i na rzecz:
.....................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba Wykonawcy - proszę podać zgodnie z wpisem do KRS lub ewidencji działalności gospodarczej)
NIP: …....................................................................... REGON: ….......................................................................................................................
Tel. …......................................................................... Fax.: …................................................................................................................................
http// …................................................................... e – mail: ….......................................................................................................................
Osoba do kontaktu: .............................................................................................................................................................................
1.	Składam/y ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym Ogłoszeniu. 
2.	Oświadczam/y, że zapoznaliśmy się z Ogłoszeniem wraz z załącznikami i uznajemy się związanymi określonymi w niej zasadami postępowania oraz zdobytymi informacjami niezbędnymi
do przygotowania oferty.
3.	Oferujemy wykonanie zamówienia za łączną cenę wg. poniższego zestawienia: 

cenę netto: ................................................ zł; (słownie złotych:   ………………….…………………………………………………..…………), 

wartość podatku VAT: ….…………….. zł; (słownie złotych: ………………………………………………………….…………………….),	

cenę brutto: ................................................zł; (słownie złotych: .………………………………………………………………………...…….).

w tym 

Oferuję/emy realizację przedmiotu zamówienia gwarantowanego w okresie 12 miesięcy za łączną: 

cenę netto: ................................................ zł; (słownie złotych: ………………….…………………………………………………..…………), 

wartość podatku VAT: ….…………….. zł; (słownie złotych: ………………………………………………………….…………………….),	

cenę brutto: ................................................zł; (słownie złotych: .………………………………………………………………………...…….). 

w oparciu o:
cenę jednostkową za przeprowadzenie jednego postępowania:
bez podatku VAT: ………………..……. zł, (słownie złotych: ………………….………………………………………………….…………),
	z podatkiem VAT: ............................ zł, (słownie złotych: ………………….………………………………………………..…………),

oraz 

Oferuję/emy realizację przedmiotu zamówienia opcjonalnego w okresie 12 miesięcy za łączną: 

cenę netto: ................................................ zł; (słownie złotych: ………………….…………………………………………………..…………), 

wartość podatku VAT: ….…………….. zł; (słownie złotych: ………………………………………………………….…………………….),	

cenę brutto: ................................................zł; (słownie złotych: .………………………………………………………………………...…….). 

w oparciu o:
cenę jednostkową za przeprowadzenie jednego postępowania:
bez podatku VAT: ………………..……. zł, (słownie złotych: ………………….………………………………………………….…………),
	z podatkiem VAT: ............................ zł, (słownie złotych: ………………….………………………………………………..…………),

4.	Akceptuję/emy warunki płatności określone przez Zamawiającego w Istotnych Postanowieniach Umowy.
5.	Oświadczamy, że posiadamy osobę przewidzianą do realizacji zamówienia która posiada …………. (ilość) …………………………… (data wydania) /proszę wskazać liczę oraz datę wydania/ zaświadczeń/certyfikatów o odbytych szkoleniach z zakresu zamówień publicznych.
6.	Uważam/y się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
7.	
Oświadczam/y, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od ……… do ……… informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / oferta
nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa*.
8.	
Oświadczam/y, że zapoznaliśmy się z Istotnymi postanowieniami umowy i zobowiązujemy się,
w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Ogłoszeniu, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
9.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 
wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**
10.	Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:
............................................................................................................................................................................................................................ 
11.	
Ofertę niniejszą składam/y na ……….. kolejno ponumerowanych stronach.
12.	
Załącznikami do niniejszej oferty, są: 
1)	Oświadczenie, sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 2, 
2)	Wykaz osób oraz wykaz usług, sporządzony według wzoru określonego w załączniku nr 3,
3)	inne dokumenty, wskazane w Rozdziale VI ust. 5 Ogłoszenia – wymienić jakie: 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………..…………………… dnia …………………………………………. 2018 r.

………………………………………………………………………………      
(podpis/y osoby/osób reprezentujących Wykonawcę/Wykonawców)

*    Właściwe wypełnić lub skreślić niepotrzebne.
**  W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).